案例介绍

2019年1月被保人陈先生在保险公司购买了一份百万医疗险，2019年10月因甲状舌管囊肿住院，出院后随即向保险公司申请了理赔。经审核，陈先生所患疾病为先天性疾病，根据条款约定，先天性疾病属于条款约定的责任免除内容，保险公司给予拒付处理。

案例分析

本案中陈先生所患疾病属于先天性疾病，在保险责任免除范围内，公司不予理赔。在收到拒付结论后，陈先生曾与保险公司进行了沟通，表示不知道该种疾病为先天性疾病，诊断名称无“先天”字样，并且投保前也无任何症状，自己并不知晓且从未就诊。对此，公司做出相关解释：对于先天性疾病及其并发症，不管是投保前客户已经知晓自己患有此类疾病还是投保后客户才检查出来的此类疾病，根据医院诊断确诊为先天性或遗传性疾病的，保险公司不予理赔。

小贴士

保险合同条款中对于 “责任免除”一项有详细说明，对先天性疾病和遗传性疾病是不予赔付的。先天性疾病指出生时就具有的畸形、变形或染色体异常，遗传性疾病指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸形所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。

风险提示

购买保险时，消费者要仔细阅读保险条款，尤其是特别提示的免责条款，先天性疾病属于免除责任范围。 买保险买的是保障和安心，我们在投保时一定要做到对保险合同的重要条款内容全面了解掌握，切莫只注重保险合同的保障内容，而忽略了保险合同中其他约定不能赔偿的部分。客户出险后一定要及时向保险公司报案，保险公司根据出险情况及保险责任提示客户选择适当的治疗方案，从而减少医疗费负担。（来源：泰康人寿）