国家卫生健康委关于《进一步改善护理服务行动计划（2023-2025年）》中明确提出：积极创新护理服务模式，通过“互联网+”等方式将院内护理延伸至院外。黄石市中心医院内分泌科护理团队针对糖尿病患者，立足智慧医疗系统，建设区域慢病管理平台，构建患者-医院-社会共享共赢的多重获益的诊疗模式，最终满足患者诊疗便捷化、学科合作协同化、血糖预警自动化、数据精准智能化、管理流程标准化的护理服务需求。
《黄石市中心医院“进一步改善护理服务行动”优秀案例展⑦》
“最近血糖又高了，但是我觉得我饮食控制的蛮好的，怎么回事呢？夏老师”
“我最近在出差，忙忘记了，胰岛素漏了一针，现在要吃晚饭了，胰岛素要不要加量？在线等您答复！挺急的！”
这是出院后糖尿病患者经常会向内分泌科护士提出的问题，这些问题有的涉及用药指导、治疗方案调整，有的关于日常血糖监测、自我照护，或急或缓，关乎患者的安全，都需要糖尿病专科护士认真解答。对此，内分泌科护理团队成立了以专科护士为主导的信息化慢病管理中心，为患者及家属提供院前、院中、院后全流程个性化健康指导服务，取得了良好效果。
院前举措——评估建档
设立糖尿病健康教育门诊，由糖尿病专科护士坐诊，对门诊患者进行建档、健康评估、一对一指导及电话随访，提升患者及家属门诊整体就医体验，提高治疗质量和患者满意度。实施个体化健康指导包括：糖尿病饮食、运动指导及足部护理要点、胰岛素注射技能、胰岛素泵维护、持续动态血糖监测、糖胖患者的体脂监测及膳食指导、低血糖症状的处理及心理指导等内容，切实满足广大群众日益多样化的健康服务需求。
院中举措——3C护理
CSII——持续皮下胰岛素泵输注，学习最新版的胰岛素泵管理指南，优化胰岛素泵管理流程，专科护士每天主动到全院非内分泌科巡视胰岛素泵，保障患者安全。
CGMS——持续葡萄糖监测技术，内分泌科将提高目标范围葡萄糖达标时间作为专科监测指标，持续改进，使院内CGMS管理流程更加规范化，血糖管理更加个体化和精准化。
Carelink——院内智能血糖管理系统，实现全院血糖数据共享和可视化分析。当患者血糖达到危急值，系统会触发会诊机制，内分泌科医生和糖尿病专科护士进行主动会诊。
院后举措--预警干预
内分泌科制定院外患者管理流程图，以专科护士为核心，实行医护患三位一体闭环照护，患者配合APP院外管理等全方位诊疗服务，患者在院外可以通过移动终端自主上传血压、血糖、运动、饮食等检测数据，患者可以接到服药/复诊提醒，查看报告和记录，并预约下一次就诊。每天由糖尿病专科护士在手机“三诺健恒”APP查看患者居家血糖。血压等数据（夜间由值班护士查看），并进行精准数据分析，如血糖 <3.9 mmol/L 或 > 20mmol/L （血糖系统可设置报警），立即给予电话随访并进行指导。实现了患者血糖管理从“住院—门诊—居家”的无缝衔接，让患者居家也能得到个性化在线健康指导服务。专科护士定期随访和实时在线答疑，建立微信控糖群，为患者提供专业指导。真正实现了让信息多跑路、患者少跑腿。
经过内分泌科护理团队的不懈努力，以专科护士主导的慢病管理平台共计600余人完成糖尿病建档立卡，建立13个控糖微信群，共计1900余人，健康护理问诊近万次。院内糖尿病患者规范管理率、血糖控制达标率、血压控制达标率率均有大幅提升。这一信息化平台的建立也为健康黄石探索出了院内外一体化糖尿病管理及区域慢病模式及以糖尿病为主的慢性病的区域综合数字化治理新模式，为探索其他慢病管理提供了新思路。
来源：黄石市中心医院
通讯员：朱双 王琪