一份优秀的病历是怎样“炼”成的？
记者 李艳芳 毕磊 石红兵
书写潦草、晦涩难懂
是过去很多到医院看病的人
对传统纸质病历最大的感受
“让数据多跑腿，让群众少跑路
让医生更专注。”
随着现代网络普及应用
包括患者症状、医生诊断及医嘱等信息
由电子病历流转完成
患者就诊时就不需要拿着病历转来转去
极大减轻了患者负担
但这对病历书写和管理
提出了更高要求
公立综合三甲医院的医生
都是怎样书写病历的，你知道吗？
近日
记者走进黄石市中心医院
临床科室和病案数据中心
探寻一份优秀病历
是怎样“炼”成的密码
医生责任心和专业素养
高超医生和患者耐心沟通交流
“平时抽烟喝酒吗？多少年了？”11月13日上午，在市中心医院全科医学科医生办公室，高超医生正在耐心地和一位痛风性关节炎患者交流，一边仔细询问、了解其病史、生活习惯等问题，一边通过电脑电子病历进行详细的记录。
2016年入职市中心医院，成为当时科室最年轻的医生，到如今仅仅7年时间，高超已经成长为一名优秀的主治医师。
高超告诉记者，刚进医院时，自己的病历书写还时常出现不合格，被科室主任驳回的情况。她印象最深的一次，是当时一位患者经她诊断，是真菌感染，于是她就在病历上记录考虑真菌感染，结果病历被主任直接驳回，原因是她的诊断依据缺失。
“我自己心里知道，患者有哪些症状可以判断是真菌感染，但是如果不具体写在病历上，患者和其他医生是不清楚的。”高超说，此后她书写病历都会尽可能详尽，让人一目了然。
市中心医院胸心外科主治医师王登云，2019年刚进入医院参加工作，岗前培训一个最重要的内容就是认识书写病历的重要性。
“书写好病历是医生的基本职责，我们首先要保证书写病历的真实、客观、严谨。”王登云如是表示。
一直以来，王登云在工作中严格要求自己，如实记录每一位患者的诊疗经过。有时候一些外伤患者治愈后想要修改病历，对于非真实的情况，王登云都会坚决拒绝。“肯定不行，我们的病历必须客观真实。”王登云说。
严守诊疗方案要素全面
什么样的病历，才是优秀的、高质量的呢？市中心医院病案数据中心主任明平勇认为，不同临床患者的病历具体书写各有侧重，但一份合格乃至优秀的病历首要是必须符合国家规定的诊疗方案。书写必须规范，体现国家核心的医疗制度要求，也体现诊疗过程的合理检查、合理用药、合理治疗等内容。
核心医疗制度包括首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班与交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重症患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。
据介绍，病历记录书写要点主要包括入院记录、24小时内入出院记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创操作记录、会诊记录、术前小结、手术记录、授权委托书、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论等。
那什么样的书写病历是不合格的？明平勇说，如果不符合国家规定的诊疗方案肯定是不合格的。此外还有一些细节上的内容，比如患者病历记录前后不一致、病历诊断依据简单复制或遗漏关键依据、首页漏填重要信息、入院记录前后矛盾、查房医师张冠李戴、日常查房病程空洞无物、术前讨论不严谨、会诊记录缺陷、歧义错别字、病历书写严重超过规定时限，等等。
多措并举全程实时监管
王登云医生向家属仔细了解患者情况
2023年黄石市病历书写竞赛评选活动中，王登云荣获二等奖，高超则荣获一等奖。近年来，市中心医院持续改善医疗服务和管理，通过加强培训、强化管理和完善服务，建立全程病历质量监督体系，着力提升病历质量。
市中心医院病案数据中心主任明平勇介绍，医院每年针对病历书写开展全员培训，要求每一位医生意识到病历书写的重要性，按要求及时书写病历。此外，每一个医生在进入医院后都要参加岗前培训，而岗前培训中非常重要的一课就是病历书写，让年轻的医生们在一开始就要重视病历书写，严格要求自己。
“医院日常管理考核中，对医生病历书写的完整性、准确性的监控是重要的一环。”明平勇告诉记者，早在2017年，市中心医院就在全省率先实现了临床病历的无纸化，医生只需在电脑上完成病历记录即可，省下了整理纸质病历的时间，这样也让医生有更多时间照顾患者。不仅如此，该院还将建院以来的纸质病历全部翻拍成图片，进行电子化，进一步方便了临床医生和患者查询、复印。
市中心医院还引入人工智能，今年全面启用病历内涵AI质控系统，实现对医生书写病历全过程的实时监控。当医生出现病历书写不及时、不完整、不规范等问题时，该系统就会自动进行提醒和报警。
与此同时，市中心医院更加强化病历书写的人工质控举措。“我们会对每一份提交过来的病历进行终末质控，有专职的质控医生进行抽样检查。”市中心医院病案数据中心副主任王霞云表示，医院组建由20多位临床专家组成的病历终末质控专家团队，定期抽查审核，完成终末病历的质控。
为患者的健康建立档案
为什么市中心医院如此重视病历书写呢？“这是由病历的性质决定的。”明平勇认为，病历无论是对医院还是对患者来说，都是非常重要的依据。
一份遵循质量标准的病历，对于医院来说，它的医疗记录，反映了医院将医疗核心制度和医疗规范执行落实到位。同时，它是患者的健康档案，客观反映了患者健康状况和诊疗事实。
在特定情况下，它还是一份法律文书，在医疗纠纷、医疗鉴定、伤残鉴定过程中，可以提供法律支撑。它也是患者的医保凭证，是为患者购买保险及理赔时可提供的有效凭证资料。
据介绍，有些病历还是教学资料，为医院开展住培、临床教学、医生培养提供有价值的临床案例；还可以是科研资料，为疾病研究、临床科研提供丰富数据资料。
当然，一份优秀病历更是医生专业素养、责任意识的展现，还是一家医院诊疗水平、服务实力和形象声誉的体现。
病历预约快递便民利民
为让患者及其家属免于多次往返医院复印住院病历，便利患者及时获得病历复印件，市中心医院推出“线上预约病历复印+快递邮寄到家”便民利民服务。
很多患者出院后，因为商业保险报销或留存病历等原因，需要再回医院复印住院病历。有时候为了复印病历没有带全手续和证件，需要往返医院好多趟，费时、费事、费钱，被复印病案所困扰。
市中心医院充分利用信息技术优势，不断改善医疗服务流程，推出“线上预约病历复印+快递邮寄到家”服务，惠及百姓。“这项服务让患者除了可以到医院病案室窗口复印病历外，还可以在家中享受到病案预约复印快递送到家的快捷服务，广受欢迎。”
据介绍，此项服务不受时间和空间的限制，患者只需打开手机扫一扫二维码就能使用，随时随地申请住院病历复印办理，并可以通过小程序或公众号及时查看复印办理状态，真正做到“手机在手，病案我有”。
患者只需一部手机，微信扫一扫或关注“黄石市中心医院”公众号，根据平台信息提示，上传相关证明材料，即可轻松办理已经出院的住院病历复印申请、预约自提、快递邮寄、状态查询等业务，方便又快捷。
来源：黄石市中心医院