黄石市中心医院 | 医生们还有这项职责,你了解吗?

开栏语

医院服务是否规范、就医环境是否安全、医疗管理是否有效,患者和群众最有发言权。黄石市中心医院作为黄石地区唯一集医、教、研、培、防于一体的公立综合三甲医院,坚持“以病人为中心”,以问题为导向,持续改善医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率,推动“一院三区”高质量发展,让人民群众享受更加优质、高效、便捷的医疗健康服务。


今起,我们开辟《提升医疗质量 服务百姓健康》专栏,陆续推出系列新闻报道,聚焦黄石市中心医院强服务、优流程、提实力、保健康的新举措新作为,敬请关注。

一份优秀的病历是怎样“炼”成的?

记者 李艳芳 毕磊 石红兵


书写潦草、晦涩难懂

是过去很多到医院看病的人

对传统纸质病历最大的感受

“让数据多跑腿,让群众少跑路

让医生更专注。”

随着现代网络普及应用

包括患者症状、医生诊断及医嘱等信息

由电子病历流转完成

患者就诊时就不需要拿着病历转来转去

极大减轻了患者负担

但这对病历书写和管理

提出了更高要求

公立综合三甲医院的医生

都是怎样书写病历的,你知道吗?

近日

记者走进黄石市中心医院

临床科室和病案数据中心

探寻一份优秀病历

是怎样“炼”成的密码


医生责任心和专业素养

高超医生和患者耐心沟通交流

“平时抽烟喝酒吗?多少年了?”11月13日上午,在市中心医院全科医学科医生办公室,高超医生正在耐心地和一位痛风性关节炎患者交流,一边仔细询问、了解其病史、生活习惯等问题,一边通过电脑电子病历进行详细的记录。


2016年入职市中心医院,成为当时科室最年轻的医生,到如今仅仅7年时间,高超已经成长为一名优秀的主治医师。


高超告诉记者,刚进医院时,自己的病历书写还时常出现不合格,被科室主任驳回的情况。她印象最深的一次,是当时一位患者经她诊断,是真菌感染,于是她就在病历上记录考虑真菌感染,结果病历被主任直接驳回,原因是她的诊断依据缺失。


“我自己心里知道,患者有哪些症状可以判断是真菌感染,但是如果不具体写在病历上,患者和其他医生是不清楚的。”高超说,此后她书写病历都会尽可能详尽,让人一目了然。


市中心医院胸心外科主治医师王登云,2019年刚进入医院参加工作,岗前培训一个最重要的内容就是认识书写病历的重要性。


“书写好病历是医生的基本职责,我们首先要保证书写病历的真实、客观、严谨。”王登云如是表示。


一直以来,王登云在工作中严格要求自己,如实记录每一位患者的诊疗经过。有时候一些外伤患者治愈后想要修改病历,对于非真实的情况,王登云都会坚决拒绝。“肯定不行,我们的病历必须客观真实。”王登云说。


严守诊疗方案要素全面

什么样的病历,才是优秀的、高质量的呢?市中心医院病案数据中心主任明平勇认为,不同临床患者的病历具体书写各有侧重,但一份合格乃至优秀的病历首要是必须符合国家规定的诊疗方案。书写必须规范,体现国家核心的医疗制度要求,也体现诊疗过程的合理检查、合理用药、合理治疗等内容。


核心医疗制度包括首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班与交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重症患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。


据介绍,病历记录书写要点主要包括入院记录、24小时内入出院记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创操作记录、会诊记录、术前小结、手术记录、授权委托书、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论等。


那什么样的书写病历是不合格的?明平勇说,如果不符合国家规定的诊疗方案肯定是不合格的。此外还有一些细节上的内容,比如患者病历记录前后不一致、病历诊断依据简单复制或遗漏关键依据、首页漏填重要信息、入院记录前后矛盾、查房医师张冠李戴、日常查房病程空洞无物、术前讨论不严谨、会诊记录缺陷、歧义错别字、病历书写严重超过规定时限,等等。


多措并举全程实时监管

王登云医生向家属仔细了解患者情况


2023年黄石市病历书写竞赛评选活动中,王登云荣获二等奖,高超则荣获一等奖。近年来,市中心医院持续改善医疗服务和管理,通过加强培训、强化管理和完善服务,建立全程病历质量监督体系,着力提升病历质量。


市中心医院病案数据中心主任明平勇介绍,医院每年针对病历书写开展全员培训,要求每一位医生意识到病历书写的重要性,按要求及时书写病历。此外,每一个医生在进入医院后都要参加岗前培训,而岗前培训中非常重要的一课就是病历书写,让年轻的医生们在一开始就要重视病历书写,严格要求自己。


“医院日常管理考核中,对医生病历书写的完整性、准确性的监控是重要的一环。”明平勇告诉记者,早在2017年,市中心医院就在全省率先实现了临床病历的无纸化,医生只需在电脑上完成病历记录即可,省下了整理纸质病历的时间,这样也让医生有更多时间照顾患者。不仅如此,该院还将建院以来的纸质病历全部翻拍成图片,进行电子化,进一步方便了临床医生和患者查询、复印。


市中心医院还引入人工智能,今年全面启用病历内涵AI质控系统,实现对医生书写病历全过程的实时监控。当医生出现病历书写不及时、不完整、不规范等问题时,该系统就会自动进行提醒和报警。


与此同时,市中心医院更加强化病历书写的人工质控举措。“我们会对每一份提交过来的病历进行终末质控,有专职的质控医生进行抽样检查。”市中心医院病案数据中心副主任王霞云表示,医院组建由20多位临床专家组成的病历终末质控专家团队,定期抽查审核,完成终末病历的质控。


为患者的健康建立档案

为什么市中心医院如此重视病历书写呢?“这是由病历的性质决定的。”明平勇认为,病历无论是对医院还是对患者来说,都是非常重要的依据。


一份遵循质量标准的病历,对于医院来说,它的医疗记录,反映了医院将医疗核心制度和医疗规范执行落实到位。同时,它是患者的健康档案,客观反映了患者健康状况和诊疗事实。


在特定情况下,它还是一份法律文书,在医疗纠纷、医疗鉴定、伤残鉴定过程中,可以提供法律支撑。它也是患者的医保凭证,是为患者购买保险及理赔时可提供的有效凭证资料。


据介绍,有些病历还是教学资料,为医院开展住培、临床教学、医生培养提供有价值的临床案例;还可以是科研资料,为疾病研究、临床科研提供丰富数据资料。


当然,一份优秀病历更是医生专业素养、责任意识的展现,还是一家医院诊疗水平、服务实力和形象声誉的体现。


病历预约快递便民利民

为让患者及其家属免于多次往返医院复印住院病历,便利患者及时获得病历复印件,市中心医院推出“线上预约病历复印+快递邮寄到家”便民利民服务。

很多患者出院后,因为商业保险报销或留存病历等原因,需要再回医院复印住院病历。有时候为了复印病历没有带全手续和证件,需要往返医院好多趟,费时、费事、费钱,被复印病案所困扰。


市中心医院充分利用信息技术优势,不断改善医疗服务流程,推出“线上预约病历复印+快递邮寄到家”服务,惠及百姓。“这项服务让患者除了可以到医院病案室窗口复印病历外,还可以在家中享受到病案预约复印快递送到家的快捷服务,广受欢迎。”


据介绍,此项服务不受时间和空间的限制,患者只需打开手机扫一扫二维码就能使用,随时随地申请住院病历复印办理,并可以通过小程序或公众号及时查看复印办理状态,真正做到“手机在手,病案我有”。


患者只需一部手机,微信扫一扫或关注“黄石市中心医院”公众号,根据平台信息提示,上传相关证明材料,即可轻松办理已经出院的住院病历复印申请、预约自提、快递邮寄、状态查询等业务,方便又快捷。


来源:黄石市中心医院